Pacarina del Sur
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Cuba en el combate mundial al virus: una perspectiva en clave mercantil

Cuba in the global fight against the virus: a mercantile perspective

Cuba no combate mundial ao vírus: uma perspectiva em chave mercantil

Zaida M. Vázquez Peralta[1]

Universidad Nacional Autónoma de México

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Recibido: 20-12-2020
Aceptado: 15-05-2021

 

 

Introducción

En el marco de la lucha global contra el virus SARS-CoV-2, es relevante destacar los logros que Cuba ha obtenido en el control de la epidemia y el peso que en estos resultados han tenido las particularidades de su modelo sanitario. El presente artículo explora la experiencia cubana, no mediante una caracterización a detalle sobre su estrategia contra el virus, sino sólo a través de algunos aspectos esenciales que sean capaces de reconstruir su estrategia frente a otras. Para ello, primero recuperamos puntualmente otras experiencias sanitarias, resaltando aquellos aspectos generales que nos permiten situar y tomar distancia de lo acontecido en Cuba. En este ir y venir, una de las experiencias más importantes es la estadounidense, la que requiere someterse a constatación luego de constituir el motor de las agresiones directas o indirectas, económicas o ideológicas contra Cuba.

La experiencia cubana, dadas las especificidades de su modelo económico-social, sólo puede ser comprendida bajo el contexto de sus interrelaciones. En tanto caso relativamente diferenciado, al surgir como oposición a la miseria y el sometimiento dejados por el capitalismo e imperialismo y viéndose obligado a desplegarse en continua resistencia, el proyecto político cubano tiene que situarse en relación con un conjunto de proyectos y experiencias globales. Pero, sobre todo, requiere ser contrastado entre dos extremos en tensión: los países latinoamericanos, por un lado, que conforman el futuro que la historia había dispuesto para Cuba. Para ello utilizaremos algunas referencias sobre la desigualdad en los efectos del virus en Brasil, en el marco del avance de la privatización del sector salud en la región.

Por otro lado, con la experiencia occidental, encabezada por Estados Unidos, fuente natural de comparación al defender como ideales los modelos de mercado e imponerlos como correccionales a las soluciones públicas, gratuitas y universales. Consecuentemente, el sector salud se encuentra privatizado en este país. No existe el derecho a la salud a no ser el mediado por el derecho que garantiza la disposición de ingresos suficientes para comprarlo, situación que sin duda condiciona los efectos que ha dejado el virus a su paso. En estas condiciones, se vuelve determinante cuestionar la autoridad y legitimidad de sus discursos, críticas y asedios mediante la verificación de sus propios resultados. Además, otro hecho no menor está vinculado a que Cuba ha cooperado internacionalmente en materia sanitaria a países desarrollados como lo hizo en Italia.

El objetivo de este ejercicio analítico, de frente a la experiencia cubana, es valorar las consecuencias que ciertos factores como el avance de la privatización de los servicios sanitarios, el retroceso de la salud pública, el desentendimiento político de la salud como objetivo prioritario del Estado, los factores biológicos, sociales y políticos estructurales que agravan los efectos del virus, así como la alevosa política internacional puesta en ejecución especialmente por los países centrales han tenido en bloquear las ofensivas contra el COVID-19 y en el diseño de estrategias eminentemente preventivas. Y, sobre todo, vamos a detenernos en la incapacidad que muestran los modelos mercantilizados sanitarios para resolver una pandemia con el mínimo de costos humanos, al mismo tiempo que se encuentran integrados a la dependencia de economías avanzadamente mercantilizadas y mercados de trabajo precarizados.

A pesar de las dificultades derivadas del bloqueo comercial y de las relaciones de guerra con Estados Unidos, Cuba ha podido franquear los efectos más desastrosos de la batalla contra el virus gracias al sólido sistema sanitario que encontró el mismo a su llegada. Ésta, más o menos autosuficiencia, le ha permitido extender su solidaridad al mundo a través del internacionalismo médico. Sirviendo su cooperación como un espacio de reserva mundial para la sobrevivencia de las sociedades, al gestarse como un complemento que tiene sus cimientos en la diversidad y soberanía defendidas por Cuba.

Fotografía tomada por la autora, Cuba, 2014
Imagen 1. Fotografía tomada por la autora, Cuba, 2014.

Algunos rasgos claves de la estrategia cubana han consistido en un enfoque de salud esencialmente preventivo, detección temprana y exhaustiva de los contagios, un distanciamiento social cuidadosamente focalizado, aislamiento completo de contagiados confirmados y confinamiento domiciliario para los sospechosos de contagio, el desarrollo de la conciencia y la disciplina sanitarias de la población, atención farmacológica para evitar el agravamiento de los pacientes, descentralización operativa con estricta centralización normativa en el manejo de la pandemia, utilización cuidadosa de todas las capacidades preexistentes e impulso soberano al desarrollo de una vacuna propia.

 

La mercantilización de los servicios de salud ante la lógica colectiva orillada por la pandemia

En la tercera lección de La cruel pedagogía del virus, Boaventura de Sousa Santos (2020, pág. 66) señala que, en tanto modelo social, el capitalismo no tiene futuro. Pero, además, que después de la caída de la Unión Soviética, ascendió la versión más antisocial del capitalismo, el neoliberalismo dominado por el capital financiero global, el cual transformó las áreas sociales antes vírgenes (salud, educación y seguridad social) en espacios de acumulación de capital, transformándose en fuentes de beneficios privados. Se reemplazaron enfoques más integrales de política social por perspectivas focalizadas. Aumentaron continuamente las entidades privadas de prestación de servicios sociales de muy diferente calidad, tanto como las diversas formas de gestión privada dentro de los servicios públicos, creciendo dentro de la política social la lógica del consumidor sobre la del derechohabiente, que tiene como complemento el aumento de la responsabilidad individual con la consecuente carga ideológica que le acompaña.

Baste ahora con referir que la población quedará dividida entre quienes pueden solventar servicios sociales privados, quienes reciben cada vez más deteriorados servicios públicos -en alguna modalidad privatizados- y la población marginal, quienes por falta de ingresos o trabajo formal no tienen ni uno ni otro, quedando en resguardo directo del Estado a través de una política social residual y subfinanciada, que suministra regularmente servicios incompletos, de baja calidad y cobertura. Desde luego, esta política residual de la que se hace responsable el Estado tampoco es completamente pública, pues favorece también al sector privado bajo la forma de subsidios indirectos o subrogaciones. El esquema se reproduce sobre estos vértices con múltiples combinaciones y matices entre ellos. Lo relevante aquí es que el agente privado trastoca la estructura de la política social pública modificándola, pero también condicionando aquello que no ha podido transformar, alterando el funcionamiento de todo el sistema social.

La mercantilización progresiva de los servicios públicos ha impedido a los más desfavorecidos el acceso a los derechos humanos que se asocian a la prestación de estos servicios, particularmente, el derecho a la salud. Las políticas de austeridad y los compromisos derivados del endeudamiento estatal, así como la reorientación del presupuesto público de salud hacia modalidades más excluyentes en la prestación de servicios como sucedió en la experiencia mexicana, han socavado la salud pública mientras que las múltiples deficiencias, y el descrédito de lo público en general, se han usado como evidencia para justificar el avance de las privatizaciones (Laurell, 2013).

Durante las últimas décadas, los sistemas de salud en América Latina (AL) han experimentado un crecimiento de la mercantilización de los servicios, al dimensionarlos como un bien intercambiable en el mercado, proceso que ha ido acompañado por la optimización de cada vez más escasos recursos públicos. La pandemia ocasionada por el virus SARS-CoV-2 hizo evidente, lo que intuitivamente ya podía saberse: el diseño mercantil de salud, las altamente desiguales condiciones sociales y el frágil estado de salud de los ciudadanos ocasionado por un sistema mercantilizado de la vida, no pueden estar preparados para enfrentar sin sucesos lamentables y pérdidas evitables una pandemia.

El proceso de privatización ha ido paralelo al fortalecimiento y predominio del criterio de eficiencia. Impulsados por los postulados de la New Public Management (NPM), estos procesos se han apoyado en la restricción real de recursos del sector público. La exigencia de eficiencia eventualmente termina por opacar que el problema fundamental es tanto la insuficiente inversión en salud cuya brecha se ahonda frente a crecientes necesidades de salud, como el tipo de modelo sanitario mercantilizado, que debe cumplir con las expectativas crecientes de ganancias en toda la cadena de suministros, de modo que, difícilmente en estas circunstancias habrá un presupuesto que sea suficiente para sostener financieramente sistemas de salud completamente universales (Vázquez Peralta, 2016).

La eficiencia se convierte, sobre todo en los países latinoamericanos, en un principio que define a una política sanitaria precaria que se diseña constantemente sobre la escasez de recursos y se aboca a las necesidades más inmediatas en las instituciones públicas y a las más rentables en las instituciones privadas. En lo concreto, esta separación no existe como tal, pues se encuentran ambas amalgamadas por las complejas relaciones público-privadas, formando un vínculo de retroalimentación que llega a ser altamente pernicioso. Por otro lado, Lister (2010, pág. 43), concluye que las experiencias recientes tanto en los países ricos como en los pobres no comprueban que exista una relación entre los mecanismos de mercado y la privatización que resulte en el incremento de la eficiencia, o bien, que el incremento de la competencia lleve a la reducción de los costos sanitarios especialmente en los servicios públicos. Lo que ocurre generalmente es lo contrario, los mercados generan incentivos variados y perversos que elevan los costos, esto se expresa claramente en la experiencia estadounidense que tiene uno de los costos de financiamiento público más altos (Ibidem, pág. 27).

La idea de eficiencia en el sector de salud privado se ha vinculado a la maximización de ganancias o de ahorro privado para la acumulación. En este sentido, si la mayoría de los sistemas de salud se encontraban trazados entre resolver las necesidades inmediatas y/o las necesidades rentables, ¿quién, en estas condiciones, puede diseñar un sistema de salud pensando en el remoto caso de una pandemia? Para la cual ha sido necesario destinar en lo inmediato una serie de recursos excesivos para controlar o administrar un problema sanitario que, por su naturaleza masiva, implica riesgos para todas las clases sociales, aunque claramente no afecta a todas en la misma proporción, pues hay discriminación en términos de su prevención, atención, propagación y mitigación. Y tomando en cuenta que se generan importantes costos por la puesta en marcha de cada una de las medidas de control de la pandemia, ya sean sanitarias o económicas.

Imprevisiblemente, una pandemia ocurrió y estos modelos de salud previos se encontraron altamente limitados para reaccionar con rapidez. Además de factores internos, también influyeron factores externos al sistema sanitario relacionados con distintos aspectos: La incredulidad y el negacionismo irresponsable de poblaciones y jefes de gobierno como Donald Trump o Jair Bolsonaro. A este último la revista británica The Lancet (2020) dedicó su editorial de mayo pasado para referirse a él como “quizás la mayor amenaza para la respuesta COVID-19 de Brasil”. La rapidez del contagio, el efecto desconocido e incierto de la enfermedad. La resistencia a la restricción de movilidad, la extensión de la pobreza, la dependencia del salario diario para sobrevivir, la magnitud del trabajo informal y precarizado y, en general, la fragilidad de las economías públicas, privadas y hogares altamente comprometidos por el endeudamiento. A estos factores, se une el alza de los precios de bienes de protección y de atención, la escasez y el acaparamiento en espacios dentro y fuera de los sistemas de salud.

Este último hecho se muestra en la llamada “guerra de los barbijos” (o de las mascarillas) en la que aparecieron robos, requisiciones, corrupción, especulación, traiciones y violación de los tratados multilaterales entre socios occidentales en el seno de la UE, el G7, G20, ONU y OTAN [donde no ha pesado ni si quiera la “lealtad estratégica entre naciones”]. La guerra ha sido conducida por la codicia de los fabricantes de mascarillas quienes, si antes pedían por adelantado el 30% del precio de compra, ahora piden el 100%, de lo contrario, otros compradores podrían pagar antes y varias veces el precio de subasta, como lo hizo Estados Unidos (EU) en aeropuertos chinos (Febbro, 2020).

Por otra parte, en lo que concierne más directamente al sector salud, hay que considerar que la dependencia de transacciones económicas en cada uno de los componentes de la cadena de producción de bienes y servicios de salud también ralentizó las respuestas; el deterioro de la salud pública, la falta de prioridad política otorgada al sector, la escasez de infraestructura sanitaria, de trabajadores de la salud  y especializados; el abandono de la perspectiva preventiva de salud, aunque pocas veces implementada plenamente como en Cuba; la debilidad de la Atención Primaria de Salud y de abordajes epidemiológicos y de salud colectiva, además, de la alta segmentación y fragmentación y la poca flexibilidad de la estructura sanitaria que impidieron una planificación conjunta. Todas fueron circunstancias que en conjunto dificultaron, retardaron o impidieron, a veces con consecuencias letales, el acceso a la salud en medio de la pandemia.

En estas condiciones, irrumpe la pandemia por COVID-19, encontrando sistemas de salud públicos rebasados y Estados imposibilitados para responder sin demora y con una estrategia coherente y efectiva a la crisis sanitaria. Mostrando que la economía de la salud presenta disparidades con el estado real de la salud de las poblaciones. La crisis sanitaria condensa y expresa las otras crisis sobre las que se posó el virus. Entreviéndose una oportunidad más para declarar la crisis del neoliberalismo con la responsabilidad del Estado en su implementación, que condujeron la precarización del trabajo, la privatización de los sectores sociales y especialmente el acceso a la salud.

Ante estas condiciones, para la mayoría de los países latinoamericanos, se tornó imposible e incompatible establecer una estrategia conjunta de salud pública que respondiera de forma seria y responsable a una pandemia, donde el cuidado de la salud de la población parte del cuidado del trabajo como fuente de sustento. Un caso desafortunado se constata al resolver el falso dilema existente entre salud y economía, salvando prematuramente a esta última, teniendo como desenlace los recientes rebrotes ocurridos en España y Francia.

Sobre este escenario indispensable es que nos interesa recuperar la experiencia cubana, cuya fortaleza radica en su valioso enfoque de atención primaria y medicina preventiva. Valiéndonos para ello de los contrastes con otros países y destacando los procederes y sus efectos que resultan naturalmente iluminados por lo sombrías de algunas experiencias en el combate a la pandemia.

 

El internacionalismo médico cubano de frente al bloqueo comercial: una política global estratégica en tiempos de desmantelamiento del Estado

Once días después de que la OMS decretara una pandemia mundial por el virus SAR-CoV-2, Cuba enviaba su primera brigada médica, conformada por 52 médicos y enfermeras, a colaborar en el combate al virus en Italia país que, al 18 de diciembre, acumula 1,921,778 infectados y 67,894 fallecimientos (Johns Hopkins University, 2020a).[2] En 2018, Italia tenía el 22.6% de la población en una edad de 65 años o más, lo que le sitúa como el país con la mayor tasa de envejecimiento de la Unión Europea (UE), mientras que el crecimiento de este grupo de 2008 a 2018 fue del 2.4%, menor que el crecimiento en España (2.8%), pero ambos cercanos al promedio de la zona (Eurostat, 2019).

La crisis sanitaria experimentada en algunos países europeos ha sido frecuentemente asociada al tamaño de la población en edad avanzada; además, un hecho asociado a éste, es que gran parte de la vejez se vive con enfermedades crónicas y, al menos en el caso de España, casi alcanzan el 60% de la población mayor de 65 años (CONSALUD, 2020); también se asocia a las condiciones de vida y vejez, sobre esto, la OMS señaló hacia finales de abril que aproximadamente la mitad de los decesos por COVID-19 en Europa se habían registrado en geriátricos, mostrando que el cuidado a los mayores se había olvidado en la región desde tiempo atrás (Kluge, 2020). Otros factores los constituyen, tanto las propias características de sus sistemas de salud, como que éstos fueron sujetos a recortes presupuestales desde la crisis financiera de 2008 (Casais Padilla, 2020, pág. 7), afectando su capacidad de respuesta y la vigilancia epidemiológica. Y, desde luego, los tránsitos geográficos de la pandemia que mediante los diversos canales va desplazando los centros de contagio, donde los primeros países serán los que menos posibilidades tienen de responder preventivamente. La habilidad en el manejo de la pandemia se mostró en el uso eficaz de los recursos de salud y políticos disponibles en cada país.

Es sobre la articulación de los distintos contextos económicos, políticos, socio-sanitarios, culturales y experiencias históricas nacionales donde operan las decisiones del Estado para atender la emergencia en salud. Estados de bienestar o de bienestar incompletos que, por otra parte, se habían venido debilitando progresivamente durante las últimas décadas, allanando el campo de cooperación y oportunidad cubana en el combate a la pandemia. Reafirmando su histórica cooperación en diversos contextos sanitarios durante casi seis décadas, ofreciendo una forma distinta de participar en el proceso de globalización y de continuar liderando verdaderas vanguardias de una estrategia de política de salud y social internacional. La más reciente colaboración había tenido lugar en África Occidental, auxiliando en el combate del brote de ébola. Si bien Cuba tiene una de las tasas más altas de envejecimiento en AL, cercana al 20%, su estrategia dentro del país ha logrado controlar con el menor número de decesos la epidemia, acumulando para el 18 de diciembre 9,893 contagios y 137 decesos, mientras en paralelo ha brindado ayuda a través de más de 1,200 profesionales de la salud esparcidos en más de 21 países en América Latina y el Caribe, África, Europa y Medio Oriente.

La pandemia posicionó al modelo de salud cubano, que ha persistido en circunstancias excepcionales, como uno de los países mejor preparados del mundo para hacer frente al virus; cuya aparición fue también el reflejo de la condensación de circunstancias excepcionales que se vislumbran serán cada vez más normales. El combate, tanto en el plano nacional como internacional, ha permitido la atención de una enfermedad altamente contagiosa, garantizando la protección del personal de salud cooperante que cumple cabalmente con las medidas de bioseguridad, como lo demostró el hecho de que 52 internacionalistas de la Brigada Henry Reeve dieron negativo a la prueba de Covid-19 al finalizar su misión en Lombardía, Italia (CUBADEBATE, 2020).

Aquellos cuestionamientos sobre si había en Cuba recursos excesivos destinados a la salud y capacidad ociosa, resultaron rebasados en el marco del azote de la pandemia, pues los recursos “excesivos” u “ociosos” pasan en una fracción a ser activos dentro o fuera del país. Cuba fue uno de los pocos países que mostró tener un sistema sanitario lo suficientemente sólido y ágil para enfrentar una pandemia, además que sus abundantes recursos humanos de salud jamás estarán de más, si alivian necesidades y emergencias en salud más allá de sus fronteras, utilizando su acervo como un respaldo global.

En Cuba, con la confianza en los recursos a disposición para combatir y estabilizar la epidemia en el país, han respondido al llamado de apoyo de otros países. Fue de los pocos países latinoamericanos, quizás el único, que pudo cooperar con el llamado mundo desarrollado. En medio de las lesiones del bloqueo histórico de Estados Unidos que se recrudeció a partir de los años noventa y que ha sido inescrupulosamente intensificado desde el 10 de marzo de 2020. El gobierno de Donald Trump logró un acumulado de 80 medidas tomadas contra Cuba sólo en el período 2019-2020 (Alonso Falcón, 2020).

El bloqueo, cuyo costo asciende a 4 mil millones de dólares anuales, persiste a pesar de las votaciones en contra en la Asamblea General de la ONU. En el sector salud, el bloqueo dificulta la adquisición de nuevas tecnologías médicas, materias primas e implementos para el tratamiento de pacientes de procedencia estadounidense o con más de 10% de componentes provenientes de ese país, impidiendo con ello la mejora en la precisión de los diagnósticos, tratamientos o para efectuar intervenciones menos invasivas.  Los daños acumulados durante esta década en el sector son cuantiosos, la cifra asciende a poco más de 3, 074 millones de dólares (MINSAP, 2020b).

La batalla contra la epidemia dentro de Cuba parece librarse de forma favorable, pese a que la prensa internacional auguró un desastre. Percepción que se reforzó con un bloqueo que no cedió ni durante la emergencia sanitaria y que frenó la llegada de mascarillas y ventiladores al país. A principios de abril, se impidió la llegada de insumos médicos provenientes de la Fundación de Jack Ma, al ser transportados por una compañía estadounidense. El cargamento contenía 100,000 mascarillas, 10 equipos de diagnóstico, respiradores artificiales y guantes. Por otra parte, se prohibió a Medicuba la compra de respiradores pulmonares a las empresas suizas IMT Medial AG y Acutronic, que pasaron a ser propiedad de la empresa estadounidense Vyaire Medical Inc., y cuya adquisición implicó el cambio en la dirección corporativa, suspendiendo toda relación comercial con la Isla en el marco de las sanciones comerciales (MINREX, 2020).

A pesar de ello, el sistema de salud cubano no colapsó en ningún momento, ni la población presenció alguna de las escalofriantes escenas de saturación hospitalaria o de población pobre y sin protección social que sucumbía en las calles como en Ecuador, el apilamiento de cadáveres o la mala atención en los recintos sanitarios como se replicó en muchos sitios alrededor del mundo. Por otro lado, tampoco fueron necesarias el uso de guías bioéticas diseñadas para conducir la toma de decisiones médicas con estricto fundamento clínico, y que lamentablemente derivan en conflictos éticos al tener que definir y priorizar la vida de quienes tienen más posibilidades de vivir ante la incapacidad de proveer igualdad de insumos para todos los enfermos graves.

Desde luego, en algunos casos, esta licencia abre la puerta para que de forma discrecional o imprudencial las decisiones se tomen también basadas en otro tipo de discriminaciones, ya sea por clasismo o por racismo. Para algunos autores, el racismo es el principal impulsor de las desigualdades en salud (Barber, 2020), desplegándose de forma estructural y a través de vehículos individuales. Así, en los países con poblaciones más diversas étnicamente y desiguales económicamente, los efectos de la pandemia han seguido la huella dejada por estas disparidades.

 

Desigualdades en salud de Sur a Norte: las experiencias de Brasil y Estados Unidos

Las desigualdades en salud por racismo o clase social, si no podemos decir que son inexistentes en Cuba, no son significativas como en otros países. Aunque existen registros clínicos detallados, etarios, por género o geográficos sobre los contagiados y fallecimientos por coronavirus, aún no hay datos oficiales sobre sus características socioeconómicas. Desde luego, este hecho no puede negar la existencia de desigualdades en los efectos de la pandemia, sin embargo, la magnitud relativa de los fallecimientos y los contagiados explican por sí mismas las dimensiones que estas desigualdades han alcanzado en el país. Mientras en Cuba los decesos por cada 100,000 habitantes son de 1.21 (muy cercano a los valores de Corea del Sur), en Brasil alcanzan el 88.24 y en EU el 94.97. Se destaca Bélgica, como el país con mayores decesos por cada 100,000 habitantes con 160.84 (Johns Hopkins University, 2020b).

Por otra parte, un estudio sobre Brasil publicado en la revista The Lancet, país que hasta el 18 de diciembre acumulaba 7,110,434 contagios y 184,827 decesos, encontró que la población parda (ascendencia étnica mixta) tiene 1.45 veces más de probabilidades de morir por coronavirus que la blanca, mientras que entre la población negra la probabilidad es 1.32 veces más. Esta situación se replica a nivel regional, siendo la región norte la más afectada, en la que coincide un desarrollo socioeconómico más bajo, una población predominantemente parda y un mayor número de comorbilidades (Baqui, Bica, Marra, Ercole y Van der Schaar, 2020).

También se identificó una mayor probabilidad de que los sobrevivientes de coronavirus sean blancos, y los no sobrevivientes negros o pardos. Así, en la región centro-sur de Brasil, mientras el 50.6% del total de infectados negros y el 53.7% de infectados pardos sobreviven, en el caso de los blancos, esta cifra alcanza el 62%. La desigualdad entre la población blanca por regiones también es significativa. Mientras en la región centro-sur del total de blancos infectados no sobreviven el 38%, en la región norte esta cifra llega a 60.4%. Situación que se repite para las poblaciones pardas de cada región, llegando la diferencia hasta casi 20 puntos porcentuales. Según el estudio, ser pardo (mestizo o mulato) es el segundo factor de riesgo más importante en la mortalidad por coronavirus después de la edad. En el estudio se mencionan las limitaciones de la investigación y los posibles sesgos, aclarando que seguramente existen subestimaciones.

Fotografía tomada por la autora, Cuba, 2014
Imagen 2. Fotografía tomada por la autora, Cuba, 2014.

Una muestra más de inequidades raciales se encuentra en la relación entre el porcentaje de hospitalizados y los decesos. En Cuba se han atendido el 100% de casos y contactos, pero en Brasil, la población blanca tuvo más probabilidad de ser hospitalizada que la población parda. Así, el porcentaje de hospitalizados blancos fue mayor que el porcentaje de fallecidos blancos; de forma opuesta, en la población no blanca, especialmente parda, el porcentaje de hospitalización fue menor que el porcentaje de fallecidos. Se expresa también en que los decesos de población parda o negra no hospitalizada son mayores que los decesos de población parda o negra hospitalizada, tendencia que no se confirma con la población blanca. Dando cuenta que una fracción de estas poblaciones muere de coronavirus sin haber recibido atención médica. Aunque formalmente el Sistema Único de Salud (SUS) es la instancia pública encargada de atender al 75% de la población brasileña, en la práctica se encuentran importantes dificultades para que esta fracción representativa tenga acceso universal efectivo a la salud.

Otro estudio realizado para medir la presencia de coronavirus en la ciudad de São Paulo, encontró que en los barrios pobres de la ciudad, se estimaba en 16% el número de residentes infectados, mientras que en los barrios más ricos el porcentaje descendía a 6.5% (Rodrigues, 2020). Se ha considerado que en Brasil un canal clave del contagio fue llevado de los barrios más favorecidos a los menos favorecidos a través de las trabajadoras domésticas. Las poblaciones más pobres se caracterizan por ser casi en un 75% negras, viven en demarcaciones con un Índice de Desarrollo Humano (IDH) más bajo, tienen peores condiciones de vivienda, hacinamiento, deficiente salubridad, poseen índices mayores de comorbilidades -diabetes, hipertensión, asma, obesidad, etc.- asociadas al círculo pernicioso existente entre pobreza y racismo, además de padecer el denominado racismo medioambiental, ya que viven en asentamientos ubicados en las zonas de mayor contaminación y toxicidad de las ciudades. Si es cierto que en países con grandes desigualdades sociales y laborales como México y Brasil era imposible un confinamiento completo y obligatorio, lo cierto es que el gobierno brasileño ha obstaculizado intervenciones no farmacológicas como el distanciamiento físico.

Por otra parte, en un informe titulado Death by racism, Sharrelle Barber señala que en EU la población negra y otros grupos marginados también están soportando una carga desproporcionada sobre las consecuencias de la pandemia. Si bien la población negra comprende el 13% de la población total, aproximadamente un cuarto de las muertes por COVID-19 le pertenecen. Tiene casi 4 veces más posibilidades de morir por el virus en comparación con la población blanca (94.2 frente a 24.8 muertes por 100,000 habitantes) y, además, la población negra de todos los grupos de edad tiene casi 3 veces más posibilidades de contagiarse de COVID-19 que la población blanca. Situación que se explica por la existencia de “sistemas entrelazados de racismo” que convergen para incrementar los riesgos de exposición, transmisión y muerte entre la población negra (Barber, 2020).

El nivel de exposición se puede mostrar en el hecho de que el 43% de los trabajadores que se desempeñan en EU en actividades que fueron denominadas “esenciales” durante la pandemia, son negros y latinos, mientras sólo el 25% de estos trabajadores son blancos. Los trabajos esenciales son generalmente trabajos precarios que se definen por los bajos niveles de protección social y salarial que brindan, los cuales no mejoraron durante la pandemia. Los empleados en este sector se vieron forzados a laborar proveídos de equipos de protección personal inadecuados, incrementándose el riesgo de exposición y transmisión del virus. En esta vuelta de tuerca se evidenció la incongruencia de que aquellos que desempeñan un trabajo esencial, aparecen irrelevantes cuando se revisan las condiciones desprotegidas y poco dignas en que laboran.

Sigue Barber (2020) hasta señalar que los bajos salarios que se reciben van unidos a viviendas en condiciones poco aceptables y superpobladas, a residir en barrios racialmente segregados que impulsan la transmisión; el mayor grado de exposición se agrava por las importantes limitaciones para acceder a la asistencia sanitaria de calidad, pruebas y tratamientos, además, la discriminación dentro del sistema sanitario hace más probable que la población negra sea rechazada o no busque atención médica, al mismo tiempo, el acceso limitado a alimentos saludables y el estrés crónico conducen a enfermedades, condiciones subyacentes y a sistemas inmunológicos altamente vulnerables.

Mientras la pandemia surge como un hecho meramente contingente en la vida social, las consecuencias que tiene en las comunidades evidencian una raigambre estructural y reflejan tendencias de morbi-mortalidad que se han observado en EU desde décadas atrás. La pandemia sólo confirma los riesgos vitales de la alta desigualdad en la sociedad. Los factores estructurales se sustentan en una explotación económica racializada que reproduce precarias condiciones laborales, alimenticias, de vivienda y salud. Y que a su vez descansan sobre una ideología supremacista blanca que continúa replicándose hasta nuestros días mediante políticas y prácticas que hacen y rehacen el acceso desigual a recursos y poder.

Los efectos del virus en los humanos son tan fatalmente dispares como las condiciones de salud preexistentes, y son impulsados y agravados por interacciones económicas, políticas y sociales, que han llevado a algunos científicos a redefinir la pandemia como una sindemia pero no global (Horton, 2020; Mendenhall, 2020). Existen contextos sinémicos como en EU, Brasil, India o Gran Bretaña donde los factores biológicos se ligan a fracasos políticos y agravan los efectos letales del virus, y existen contextos no sinémicos determinados por la existencia de liderazgos políticos ejemplares en la ofensiva como es el caso de Nueva Zelanda o Cuba. De este modo, las sindemias son importantes porque permiten concentrarse en los contextos que difieren y en lo que consiente el agrupamiento y la interacción de factores que impulsan y empeoran las enfermedades (Mendenhall, 2020).

Otro suceso que refleja dramáticamente estos acontecimientos fue denunciado en redes por la enfermera estadounidense Nicole Sirotek (Associated Press, 2020), que acusó de negligencia y omisiones con consecuencias letales (falta de tratamientos adecuados, intubaciones incorrectas, desfribilaciones, etc.) del personal médico a pacientes infectados que no importaban justamente por pertenecer a “minorías”, especialmente afroamericanos y latinos, minorías que en suma llegarán a ser casi tan grandes como la población blanca no hispana en 2060 (Statista Research Department, 2015) y, por el hecho, como ella señala, de estar en el “barrio”, en el distrito de Queens en Nueva York. A partir del vídeo viralizado, se emprendió una campaña para silenciarla y desacreditarla. Nicole Sirotek, ha respondido a través de redes sociales, manteniéndose firme en sus denuncias y evidenciando las inequidades de salud de las poblaciones marginadas. Aunque intuimos que estas injusticias se han replicado con mayor frecuencia durante la pandemia, poca es su difusión. Quizás quienes han sido conscientes de arbitrariedades dentro del sector salud las ocultan en gran medida por el temor a las represalias.

El desempeño en el combate a la pandemia en EU tiene correspondencia con la extensión de la privatización de la salud. EU es el único país totalmente industrializado que carece de un sistema de salud público y universal. En EU la ley obliga a propietarios y trabajadores a comprar seguros médicos a empresas privadas que ofrecen coberturas según la capacidad de pago. Según Iriart (Iriart, 2016), en 2014, el 66% de los asegurados pertenecían al sector privado, mientras el 34% al público, no obstante, al menos 31 millones de personas pertenecen a la categoría de sub-asegurados. Esta situación implica, que parte importante de la población no busque atención médica por temor a no poder sufragar los deducibles o copagos, renuncien a hacerse exámenes, seguir tratamientos o no acudir a los especialistas a los que son remitidos.

En otros casos, no se compran los medicamentos prescriptos o se saltean las dosis, se posterga la atención médica derivando en que más asegurados con enfermedades crónicas terminen en las salas de emergencia o internados. Por otra parte, la población con problemas de salud más graves tiene un 30% de mayor riesgo de ser sub-asegurados, con respecto al 16% de los que se consideran más saludables. Las deudas por salud son la primera causa de bancarrota individual en el país. En la experiencia estadounidense también se confirma la política social residual del Estado a través de los programas estales de cobertura médica y alimenticia, dirigidos a los trabajadores precarizados, los que le cuestan al presupuesto público 153 mil millones de dólares, fungiendo como subsidios indirectos a las empresas.

En el fragmentado, complejo en operación y privatizado sistema de salud estadounidense, la noción de derecho a la salud es inexistente. EU es el tercer país con mayor porcentaje de obesidad (71%) y también con mayor prevalencia de diabetes (10.8%) dentro de los países de la OECD (2019), en los dos casos, con porcentajes menores a los de México. Además, posee el gasto total en salud con respecto al PIB más alto del mundo, sin embargo, no ha repercutido en destacarse con mejores resultados de salud, demostrando la relevancia que tiene sobre la salud el diseño del modelo y la forma en que se gastan los presupuestos.

La tragedia sanitaria ocasionada por el virus en EU se consumó a pesar de sustanciales gastos totales invertidos en salud con respecto al PIB, los que se han situado en torno al 17% en los últimos años (OECD, 2019, pág. 153). Lo cual demuestra que, si bien altos gastos en salud son una condición necesaria, no son suficientes para mejorar la salud y el acceso a la atención. La privatización ha sedado e incapacitado al sistema de salud estadounidense impidiéndole reaccionar colectivamente ante una pandemia, la que ha dejado hasta el 18 de diciembre un acumulado de 17,375,760 contagios y 312,722 decesos, aportando entre la cuarta y la quinta parte de los contagios y decesos por COVID-19 a nivel mundial, mientras su población total es la veintitresava parte.

Aparte de los irresponsable manejos y sus trágicos resultados nacionales, los presidentes de Brasil y EU, se encargaron de debilitar la capacidad de América Latina para enfrentar el virus expulsando entre ambos a 10,000 médicos y enfermeros cubanos de diversas zonas empobrecidas de Brasil, Ecuador, Bolivia y El Salvador sin ser reemplazados, apenas unos meses antes de que llegase la pandemia. Al mismo tiempo, atacaron a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el organismo más indicado para proveer a los países suministros de emergencia y apoyo técnico contra el virus, al castigar su intermediación en el programa médico cubano, reteniendo sus fondos en el momento más álgido. Al expulsar médicos cubanos y bloquear la asistencia a través de la asfixia financiera a la OPS, Bolsonaro y Trump socavaron los mecanismos de defensa sanitaria contra el COVID-19 en América Latina (Kirkpatrick y León Cabrera, 2020).

 

Estrategia de combate al virus en Cuba

En primer lugar, habría que mencionar que la estrategia cubana se inserta en un sistema de salud público, plenamente universal y focalizado a la vez, con un enfoque de medicina preventiva y que se erige sobre el programa de Atención Primaria de Salud. Es gratuito, no mercantilizado, descentralizado en su estructura y centralizado en sus normativas, con una tendencia paulatina en las últimas décadas a fortalecer el nivel primario al desconcentrar los servicios médicos más complejos. El sector salud ha sido invariablemente una de las prioridades del gobierno cubano. En 2019, invirtió el 27.5% del gasto social a esta esfera (MINSAP, 2020b), mientras el gasto en salud como porcentaje del PIB fue de 11.7% en 2017 (WHO, 2020). De forma comparativa, la universalidad en salud en Cuba se ha alcanzado con el 4 o 5% por persona del gasto estadounidense. Otro dato importante que considerar es que una estancia promedio en un hospital en Cuba cuesta diariamente $5.49 dólares en comparación a los $1944 dólares en EU (Preston, 2020).

En la sociedad cubana, la vulnerabilidad al virus ha estado conducida por el envejecimiento de su población, como ya se ha dicho, además por las comorbilidades previas. En este caso, las primeras dos causas de muerte en 2019 que concentraron más de la mitad de las defunciones fueron las enfermedades del corazón y los tumores malignos, con tasas por cada 100,000 habitantes de 238.1 y 223, respectivamente, muy por encima de la mortalidad por diabetes (MINSAP, 2020a). Un riesgo adicional lo constituye la obesidad, la que se encuentra en 42%, sin embargo, aún por debajo del promedio de los países de la OECD en 2017 (58.2%).  

En Cuba, el combate a la pandemia no partió de decretar un confinamiento obligatorio para toda la población, sino de uno cuidadosamente focalizado. Sólo confinándose obligatoriamente en centros estatales y a las afueras de la ciudad los casos confirmados de coronavirus, los casos sospechosos, los contactos de casos positivos y sospechosos, mientras que los contactos secundarios han debido aislarse en sus hogares también de forma obligatoria. Cabe destacar, que estas acciones se han efectuado dentro de un marco legal que contempla sanciones para quienes infrinjan las disposiciones que guían una estrategia para prevenir y controlar enfermedades transmisibles. Se han confinado barrios completos cuando se han encontrado focos de transmisión local, como fue el caso en el Vedado, aislando aproximadamente a 27,000 personas por encontrarse 8 casos de contagio. Proceso que se replicó con los pasajeros que llegaron en los vuelos de repatriación, los únicos vuelos permitidos desde finales de marzo y cuya reactivación se espera para el 15 de noviembre. A ello se sumó la detención del transporte público en abril de este año.

Esta estrategia sólo pudo ser implementada por un sistema de detección temprana y exhaustiva como parte de la vigilancia e investigación epidemiológica, en ello también ha ayudado la movilización de los recursos humanos de la salud. La pandemia encontró a su llegada 97,202 médicos, de los que casi el 65% son mujeres; esta cifra es equivalente a un médico por cada 116 habitantes. Del total, 26,173 se dedicaban como médicos familiares en las comunidades. Y, al menos, 2418 médicos dedicados estuvieron especializados en áreas como Epidemiología, Inmunología, Neumología y Terapia intensiva y emergencia (MINSAP, 2020a). La movilización ha incluido a los mismos estudiantes de medicina, que salen a las calles a buscar dentro de los hogares a los infectados, acelerando el primer contacto, como parte del fuerte enfoque preventivo de la medicina cubana y fungiendo como un puente entre los ciudadanos con sintomatología de enfermedad respiratoria y la Atención Primaria de Salud.

¿Qué sigue después de detectar y aislar? Se le atiende clínicamente para reforzar el sistema inmune y evitar complicaciones a través de un proceso farmacológico en el cual se encuentran casi 20 fármacos diferentes, la mayoría de origen nacional. De nuevo, la estrategia es ganar tiempo al virus, primero al cortar canales de exposición, después dentro del cuerpo humano. Esta estrategia se pone en marcha antes, incluso, de conocer los resultados de la prueba. El objetivo es mejorar la inmunidad innata. Para ello se utilizan medicamentos tales como Interferón Alfa 2B Recombinante, vacuna contra el meningococo, Biomodulina-T, Oseltamivir, Azitromicina y plasma de pacientes recuperados, antirretroviral Kaletra y Cloroquina, Eritropoyetina, Surfacén, CIGB-258 y la Itolizumab, etc. (Agencia EFE, 2020).

La batería de fármacos, como ha sido denominada, tiene por objetivo prevenir las complicaciones causadas por el virus a pacientes confirmados y sospechosos, así como a todos los pacientes, población de riesgo y personal médico, administrado con dosis diferentes y para vulnerabilidades específicas. Entonces, la estrategia se resume en localizar con eficacia contagiados y sus casos vinculados, para sustraerlos de sus domicilios y con ello detener los focos de transmisión. Después fortalecerlos inmunológicamente y con ello reducir los riesgos de complicaciones y muerte. La estrategia podrá resultar agresiva para muchos, pero no tanto si ponemos la mirada sobre el crecimiento acelerado de las cifras de decesos por coronavirus en otros países. En Cuba se ha dado un seguimiento puntual del estado de salud previo y de la evolución de los pacientes ingresados, sean estables, críticos o graves. Después de 7 meses de pandemia, se mantiene aún el control sobre el origen o procedencia de los contagios.

Este conjunto de medidas se consideran claves para evitar el colapso hospitalario y mantener la tasa de letalidad [1.4% al 18 de diciembre] más baja que el promedio mundial y continental, a pesar del deterioro paulatino que ha debido padecer el sistema de salud por las restricciones económicas. Se han presentado durante este período hasta 10 días de diferencia entre un fallecimiento y otro. Aprovechar recursos preexistentes ha sido fundamental para Cuba, que atraviesa una grave crisis de liquidez agravada por el aumento de las sanciones de EU. Otro proyecto adicional en la Isla fue el desarrollo de los candidatos vacunales Soberana 01 y 02 por el Instituto Finlay de Vacunas, así como Mambisa y Abdala del Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB). Son las primeras vacunas latinoamericanas contra el COVID-19, cuyos ensayos comenzaron el 24 de agosto. En octubre de 2020, Soberana 01 fue una de las 37 vacunas en el mundo que se encontraban en la fase de ensayos clínicos en humanos, en medio de una competencia feroz entre farmacéuticas de diferentes naciones por ser los primeros en encontrarla.

Ahora, conviene despejar una duda, ¿por qué esta estrategia, que se observa muy efectiva, se puede aplicar en Cuba y no en otros países? La respuesta tiene que ver con las particularidades del modelo cubano. Todos los países parten de enfrentar las crisis con los recursos preexistentes, y eso sólo puede ser resultado de lo construido en el pasado. Consideremos primero las características de su sistema sanitario, los altos recursos económicos destinados, la voluntad política y la importancia histórica que tiene la salud como objetivo prioritario en la práctica estatal, lo cual se cristaliza en abundantes recursos humanos, y materiales como la infraestructura destinada a la salud pública y al desarrollo de la industria biofarmacéutica, e inmateriales como los ligados a la investigación en salud y a la amplia experiencia acumulada de sus profesionales, que son resultado paulatino de un proceso histórico que ha derivado ya en una fortaleza patrimonial y cultural.

Mencionemos también la mayor disciplina y conciencia sanitaria de la población que permite cumplir con más ahínco las medidas de salud, así como la credibilidad del sistema de salud, dada la legitimidad que tiene en la población las medidas tomadas con fundamento científico (biomédico), así como el reconocimiento de las enfermedades sin tabúes, que regularmente permite que el paciente no esconda los síntomas y con ello la enfermedad. Otra de ellas es el poder de la planificación, la estructura integrada y la centralización normativa que permite ordenar procederes, lineamientos, garantizando mayor seguimiento de los protocolos de salud y concentrar esfuerzos en una misma dirección. Por último, la disposición de centros de aislamiento que son instalaciones que se han acondicionado para evitar dejar a los pacientes confirmados de COVID-19, sospechosos o contactos de casos confirmados en sus viviendas y controlar con ello la propagación del contagio, ahí reciben una atención integral y un tratamiento oportuno con el objetivo de evitar su agravamiento. Podemos ubicar todas éstas como las particularidades del modelo cubano y su sistema de salud.

Una debilidad de la estrategia continúa siendo las aglomeraciones a las entradas de las tiendas, vinculadas a la escasez crónica de mercancías, el temor a quedarse sin comida en casa y el recuerdo presente de un período especial que no ha terminado de irse y que ha orillado a la sociedad a cierta psicosis colectiva en la búsqueda por garantizar los alimentos. El reconocimiento de la cooperación cubana, ha llevado a que intelectuales y organizaciones de todo el mundo hayan lanzado una campaña para proponer el Premio Nobel de la Paz a la Brigada Médica Internacional Cubana Henry Reeve, por su contribución en el enfrentamiento a la pandemia de COVID-19 (La Jornada, 2020). Campaña que se suma al llamado reiterado de defensores de derechos humanos a poner fin al embargo estadounidense, que aumenta el sufrimiento, pone en riesgo el derecho a la vida y la salud de su población (Reuters, 2020). Y también de países como España, que fue de los más golpeados en Europa por la pandemia y de los primeros en pronunciarse por la eliminación de las sanciones económicas a Cuba, Venezuela, Irán y Palestina, apelando a la cláusula sanitaria presente en cada sanción.

La experiencia reciente reafirmó que un país con una economía pequeña como Cuba puede construir un sector social fuerte y próspero, capaz de responder a los efectos desconocidos de la pandemia casi de un modo integral y de apoyar a otros países en combatir los efectos de las propias. El sistema de salud cubano antes y después de la pandemia logra resultados superiores a un costo ostensiblemente menor, demostrando que los sistemas públicos no son ineficientes por naturaleza y que no hay una relación directa entre la eficiencia o el ahorro de recursos y la privatización de los sistemas sanitarios. La crisis sanitaria ha puesto a prueba las capacidades materiales y humanas de los países, los modelos económicos y sanitarios, a los Estados y sus gobiernos para demostrar sus fortalezas técnicas y éticas, mostrar quiénes y cómo están preparados o si lo estarán para enfrentar y sobrevivir a renovadas condiciones críticas.

Fotografía tomada por la autora, Cuba, 2014
Imagen 3. Fotografía tomada por la autora, Cuba, 2014.

 

Críticas al modelo de salud cubano

La ausencia de una crítica situada

A pesar de los logros obtenidos, el sistema de salud cubano es cuestionado desde una postura que carece de perspectiva. Resaltando sólo aquello que le hace falta o que presenta deterioros según la exigencia de un perfeccionismo parcial que no contempla las condiciones reales en las que se encuentran los sistemas sanitarios del resto del mundo, pues es mediante el contraste que se muestran con mayor claridad las virtudes y los méritos del modelo de salud cubano. En lo general, estas críticas se posicionan sobre lo que al socialismo realmente existente le falta por cumplir, contrariamente de lo que sí ha cumplido y de lo que el capitalismo neoliberal ha sido incapaz de garantizar. En esa tendencia, según cifras del Banco Mundial (2020a), el número de camas por cada 1000 habitantes en el mundo descendió durante el período neoliberal de 4.1 en 1985 a 2.7 en 2011, mientras que el número de médicos apenas ascendió de 1.2 en 1990 a 1.5 en 2017.

Farber (2020), señala la existencia de una reducción de médicos en Cuba, la cual estaría asociada a la exportación de médicos. En su peor escenario, sitúa esta cifra en 4.6 por cada mil habitantes para 2017. También refiere una reducción en el número de camas entre 2007 y 2017, las que el Banco Mundial (2020b) estima en 5.2 para 2014 y que ascienden para 2019 a 5.5 por cada mil habitantes (MINSAP, 2020a, pág. 132). Aunque las reducciones fuesen ciertas y de tales magnitudes, es evidente que las cifras de médicos y camas aún se encuentran por encima del promedio de la OCDE (2018, pág. 30). Estas reducciones repercutirían, según el autor, en un presumible deterioro del programa Médico de Familia. Se ha señalado también el desperdicio de costosos equipos de oftalmología, el desaprovechamiento o deterioro de nuevas unidades o salas de operación dentro de hospitales (Farber, 2020).

El recuento de fallas que hace el autor parecen, más bien, anecdóticas, ante las insuficientes implicaciones que pudieran tener para atrofiar estructuralmente el acceso a la salud. Las críticas que pesan sobre el sector salud cubano no están situadas a la altura de las atrocidades que sí ocurren alrededor del mundo por la falta de médicos, camas, tratamientos e insumos, por la carencia de programas familiares de salud con enfoque preventivo y el acceso impedido a fracciones importantes de la población debido a la extensión de las privatizaciones de los sistemas sanitarios. Esta crítica tampoco valora la formación de recursos médicos masivos y la alta formación profesional de la población cubana en general.

Una visión amplia y socio-estructural, contemplaría a la educación universal y humanista como uno de los factores que destacan en servir de contención de la violencia social en Cuba en comparación con la acelerada descomposición social que prevalece en la región latinoamericana. Contención lograda a pesar de las dificultades causadas por una escasez más o menos generalizada, misma que no puede ser equiparable a una noción integral de pobreza de tipo capitalista. La proporción de pobreza existente en Cuba coexiste con un nivel de protección social que permite, aunque bajo contradicciones continuas, regular la desigualdad social y evitar que se dispare la miseria.

Fotografía tomada por la autora, Cuba, 2014
Imagen 4. Fotografía tomada por la autora, Cuba, 2014.

Bajo esta perspectiva, las fluctuaciones en los mercados laborales, las crisis económicas y la marginación como resultado de la desprotección social, derivan en causas del incremento de actos delictivos y violencias. Por ejemplo, en la región de América Latina el homicidio es una de las primeras causas de muerte entre los jóvenes (OPS, 2017). En México, en el período de 1990- 2016, el 40% de las víctimas de homicidio masculinas fueron jóvenes (González P. y Vega L., 2019). El estancamiento económico y la ausencia de políticas sociales integrales y distributivas, han impedido garantizar por cualquiera de las dos vías las necesidades básicas y especialmente la educativa a una fracción importante de la población. Se ha encontrado que para América Latina existe una correlación fuerte entre la delincuencia y el desempleo juvenil, así como el impacto que tiene la desigualdad en el crimen (López-Calva, 2019).

La alta y creciente privatización de la vida ha derivado en sinónimo de privación material y espiritual, conduciendo especialmente a los grupos más vulnerables económica o etariamente a desenvolverse en el ejercicio múltiple -organizado o no- de la violencia, configurando las bases sociales de las redes criminales. En 2018, Cuba obtuvo una tasa de 5 homicidios intencionales por cada 100,000 habitantes, sin costosas políticas policiales o militares de “tolerancia cero” o “mano dura” contra el crimen. En un entorno regional donde, paradójicamente, crece el gasto en el combate al crimen y las medidas de seguridad a la par que crece la producción y comercialización de drogas, el propio crimen o el número de criminales (Colussi, 2019). Algunos de los países latinoamericanos con tasas de homicidios más altas son Brasil que ascendió a 27 en 2018, México 29, Honduras 39, y el más alto es El Salvador con 52 homicidios intencionales por cada 100,000 habitantes. Bibliografía especializada sobre el tema ha identificado el crecimiento de la violencia con la existencia de posibles cuadros de criminalidad epidémica.

En cuanto a los ingresos recibidos por el Estado cubano por concepto de los servicios médicos prestados en el exterior, éste ha declarado que los servicios médicos se cobran en una escala variable, de acuerdo con las posibilidades económicas de cada país y en otros casos estos servicios son prestados de forma gratuita. Describe Farber (2020), que en 2019 los servicios médicos equivalieron al 46% de las exportaciones cubanas y representaron el 6% del PIB. Los servicios médicos de exportación son la principal fuente de divisas y ganancias del Estado cubano, superior a los ingresos por remesas y por turismo, su segunda y tercera fuente, respectivamente; mientras el personal de salud sólo recibe el 25% de lo que pagan los países de recepción.

Regularmente, estos datos han sido utilizados para poner en entredicho las condiciones laborales de los trabajadores de la salud y la cooperación cubana, enrareciendo y cuestionando las libertades individuales, la postura solidaria y asumiendo como otros los reales objetivos de la política exterior. Algunos ataques recientes contra la política de colaboración médica, han provenido de la agencia estadounidense USAID que, como claramente lo refiere José Luis Rodríguez (2020, pág. 15), acusa a Cuba de “[…] explotar [a] sus profesionales médicos […] usarlos para comprar apoyo financiero y político internacional y mantener a flote su economía en dificultades, mientras se embolsan la mayoría de los salarios de estos trabajadores y los someten a malas condiciones de vida, vigilancia constante, y amenazando a quienes desean abandonar su misión […]”.

John Kirk (2020), que en los últimos 12 años ha entrevistado a 270 médicos, enfermeras y técnicos cubanos ha referido que, aunque no se puede negar la deserción de médicos y las quejas sobre las condiciones de trabajo, los salarios y la presión política, la mayoría se sienten motivados en ir a las misiones y en ganar más de lo que ganarían en Cuba ejerciendo su profesión, además de la experiencia médica viva que adquieren cada vez que visitan un lugar nuevo. No están de acuerdo con el pago que reciben, pues consideran que deberían recibir un 50%, sin embargo, tampoco se sienten explotados, por el contrario. Asimismo, han señalado que, si no estuvieran totalmente de acuerdo con el contrato, no hubiesen salido del país, pues las condiciones se establecen desde el principio.

La crítica lanzada por esta institución y repetida con fines ideológicos, no sólo descansa en el hallazgo de la novedosa explotación del trabajo por el Estado de los trabajadores de la salud, de la que seguramente Occidente desconoce en su versión pública y privada. Sino que, además, se expone entre líneas el reproche moralista imputado a la cooperación cubana, en la que ésta no es ofrecida sin recibir nada a cambio. Atribuyéndole al socialismo una suerte de fenómeno asocial y sin interdependencias, en el que sólo él mismo es responsable de sus fallas y deudor de un samaritanismo que demostrar, al que le quedan vedadas las alianzas políticas, las relaciones comerciales y diplomáticas para subsistir en una economía mundial que se rige inevitablemente por intercambios monetarios. Y peor aún, después de ser conminada desde el cambio de régimen, al asedio y bloqueo que son responsables importantes de la denominada “economía en dificultades”.

De fondo, lo que se le critica a Cuba es sobrevivir y el que, a pesar de todas las contradicciones existentes, pueda servir todavía de ejemplo a través de los resultados alcanzados en salud pública y su aportación a la salud pública mundial. Evidenciando que late aun firmemente dentro del proyecto político un humanismo limitado de progresar por los impedimentos para desarrollarse dentro de un socialismo en un solo país. ¿Con qué ética, la institución y los intereses del país del que es vocera, expone la explotación? ¿No es la misma con la que denuncia los medios de sobrevivencia del país al que condena al estrangulamiento económico y político por pretender gobernarse a sí mismo, dentro de un sistema mundial estatal que sólo conoce la supeditación?

La crítica que descalifica el internacionalismo médico al interpretarse como un medio para ampliar la influencia internacional de Cuba en el resto del mundo obvia, antes que nada, que las misiones atienden problemas estructurales de salud -o contextuales, como la pandemia- en las comunidades, garantizando el derecho efectivo a la salud o a la vida para muchos ciudadanos, incluso, a veces siendo el primer contacto de atención médica que las poblaciones han recibido. Sería loable que la mayoría de los países establecieran relaciones internacionales y comerciales sobre bienes básicos fundamentales que no admitan controversia sobre su relevancia como la salud, atendiendo rezagos que se constituyen urgentes cuando se trata de garantizar un derecho humano universal históricamente postergado.

Los servicios de salud, aunque cobrados por Cuba en el marco de una economía mundial mercantilizada y dolarizada, son expresión de solidaridad y ética humana a nivel mundial, pues la atención médica y el acceso a tratamientos se constituyen como un bien radical para garantizar la salud, o hacer la diferencia entre la vida y la muerte, distinta relevancia a lo que, digamos, puede aportar al mismo fin el comercio de ropa, electrodomésticos o tecnologías de la información. Este hecho, posiciona también en la política internacional la relevancia que debería cumplir la salud en todas las naciones. El comercio exterior y la cooperación cubana retraen, fungen de contrapeso ideológico ante un comercio mundial basado en el crecimiento banal de las necesidades, frente a millones de personas que requieren aún acceso a la salud.

Se impone con la práctica cubana, la importancia de garantizar la satisfacción de necesidades básicas de la población antes de satisfacer el desarrollo escalonado y sofisticado de otras necesidades que se convierten en no fundamentales cuando otras esenciales continúan insatisfechas y más sí, adicionalmente, sólo van destinadas a satisfacer a segmentos minoritarios de la población. Otra idea fundamental que subyace en esta cooperación y comercio internacional de salud es que Cuba presta un servicio que es escaso en la mayoría de países pero que, contradictoriamente, en la mayoría de ellos es obligación del Estado garantizar. Si pagar un médico a cierto costo es una situación que puede ser valorada como más justa o injusta, no tener médicos es desde luego invaluable.

Otra cuestión es que precisamente el comercio exterior de servicios de salud tiene un impulso importante durante los años noventa, relanzándose como un sector estratégico ante la necesidad de alternativas económicas para sobrevivir a los efectos del Período especial. Este período representó para Cuba la pérdida de su espacio de inserción en el mercado internacional, al desplomarse el antiguo bloque soviético al que se encontraba integrado económica, financiera y políticamente. La dimensión de la crisis estuvo directamente relacionada al nivel de la dependencia exterior: Cuba exportaba al bloque socialista aproximadamente el 80% del total de sus exportaciones, mientras importaba del mismo el 63% de sus alimentos, el 98% de sus combustibles, el 74% de sus manufacturas y el 86% de las materias primas (Vázquez Peralta, 2016, págs. 58, 70).

La pregunta es si, situados desde aquí, hay legitimidad para hacer críticas sobre la democracia, el gobierno de partido único o la falta de libertades políticas en Cuba, cuando en EU presenciamos una falta de democracia económica real que garantice la sanidad universal, además del desastroso desempeño en el combate a la pandemia. Pero tampoco encontramos una democracia política seria, dada la existencia de pilares frágiles para construirla como lo es el nivel de desigualdad de la sociedad estadounidense, la que alcanza para 2016 un Índice de Gini de 41.1, el mismo nivel de Haití en 2012 (Banco Mundial, 2020c). Por otra parte, el sistema político y el proceso electoral en EU, señalados todavía como ejemplares, enfrentan una crisis de credibilidad en la medida que su ejercicio de democracia indirecta no se basa en las mayorías populares, es sostenida por fondos multimillonarios y recae finalmente en la decisión de un colegio electoral que no representa precisamente los intereses generales, asimismo, su bipartidismo consiste en alternar prácticamente el mismo proyecto económico-político entre ambos partidos (Álvarez Béjar, 2020, pág. 3).

Cuba ha podido otorgar a sus ciudadanos una completa cobertura médica, de mayor calidad y con mejores resultados a un costo mucho menor que Estados Unidos, lo que expresa sin pretensiones y en apego a una experiencia de limitación de recursos, una real eficiencia entre recursos gastados y logros efectivos. Conquistando con ello uno de los pilares ineludibles, al igual que la educación universal, de toda sólida construcción democrática.

 

Reflexiones finales

La crisis en curso ha permitido pensar fuera de la cotidianidad, dejando entrever las prioridades que se hacen a veces sólo visibles en los escenarios más adversos. Se revela la magnitud de los problemas que se gestaban durante la continuidad que fue interrumpida. Las respuestas a estos problemas nos encaran a enfrentar irremediablemente la incertidumbre y angustia continuas que supone la predestinación de un futuro capitalista.

La salud aparece durante esta pandemia como el aspecto social más ampliamente determinado globalmente y hace surgir la necesidad de crear una agenda de salud compartida mundialmente o, al menos, regionalmente. Si el virus no se detiene en cada frontera, siguiendo la ruta de la valorización del capital, y no hay un solo país capaz de combatirlo aisladamente, en parte como efecto de la globalización que ha híper-especializado a las economías, la solidaridad continua tendría que aparecer como el único camino posible. En este campo, Cuba es el mayor referente. La necesidad de apoyo internacional se ratifica a inicios de noviembre, cuando Italia solicita el retorno de los internacionalistas médicos cubanos para ayudar a enfrentar el actual repunte de la epidemia de COVID-19. La solidaridad se torna recíproca cuando la Asociación Nacional de Amistad Italia-Cuba (ANAIC), denuncia la ilegalidad y la aberración de la extraterritorialidad del bloqueo estadounidense y reafirma su compromiso en concientizar a la opinión pública italiana y participar activamente para que esta postura se comparta con el resto de los países de la UE.

El abordaje de COVID-19 implica a su vez enfrentar las enfermedades crónicas no transmisibles: enfermedades cardiovasculares y respiratorias, diabetes, obesidad y cáncer. Es una prioridad que debe atenderse tanto en los países desarrollados como subdesarrollados. La pandemia ha estimulado preocupaciones más profundas sobre la importancia que adquieren los determinantes políticos y sociales en el desarrollo de las enfermedades, involucrando el empleo, la alimentación, la educación, la vivienda y el medio ambiente como componentes esenciales no sólo para la comprensión de la pandemia, sino por la constatación de que sólo atendiéndose de forma integral podremos tener resultados más exitosos. Horton (2020), menciona que las soluciones biomédicas solas fallan, lo que se requiere es combinar soluciones clínicas, como vacunas o tratamientos con orientaciones de salud pública y que a menos que los gobiernos diseñen políticas y programas para revertir las profundas desigualdades, nuestras sociedades nunca estarán verdaderamente seguras.

El tiempo en confinamiento y todas las vidas que lamentablemente se han interrumpido no habrán sido en vano si impedimos una nueva salida hacia delante del capital. Requerimos aprender como sociedades al menos dos lecciones indiscutibles. En primer lugar, reconocer a la salud como un eje prioritario de la política estatal, salvaguardada por mejores sistemas sanitarios públicos y universales sin condicionalidades, con enfoques preventivos, no mercantilizados y con fuerte atención primaria, en conjunto con la formación extensiva de trabajadores de la salud. A este respecto, la crisis sanitaria expuso que las estimaciones sobre el número de recursos de salud que se establecen como objetivos más o menos deseables se quedan por debajo de los umbrales que demanda una epidemia global de tales características. Además, se requieren garantizar mejores y más seguras condiciones laborales a los trabajadores sanitarios e impulsar el desarrollo científico en salud y un crecimiento más soberano de la producción de insumos sanitarios y de vacunas.

En segundo lugar, necesitamos revertir la precarización del trabajo en el conjunto de los sectores económicos y en los más vulnerables como en el informal, cuyas características y remuneraciones están ligadas enteramente a las condiciones de vida y salud de las poblaciones que ahí se emplean. Para recuperar la salud, necesariamente deberán reducirse gradualmente las jornadas laborales, aumentar los salarios reales y recuperar las conquistas de la seguridad social e incluir a la seguridad ambiental. Paralela a la implementación de una política alimentaria que propicie la salud, que incluya la producción y distribución de alimentos saludables, así como controles de precios en productos de primera necesidad y de un alto valor nutrimental. Requerimos comenzar rápidamente a construir el mundo que necesitamos, debemos aprender a fijar prioridades y objetivos asequibles, ligados a la reproducción de las condiciones esenciales de vida, salud y bienestar, y articularlos permanentemente a los movimientos sociales. Los cambios concretos y firmes en la estructura económica y los mercados de trabajo lograrán transformar la vida cotidiana de todos nosotros.

Ahora bien, con respecto a Cuba, podemos concluir siguiendo la tendencia de la polémica dejada por Farber (2020), ¿es Cuba más antidemocrática por las condiciones inequitativas o injustas en las que laboran los trabajadores de la salud en las misiones y por los importantes excedentes que se apropia el Estado gracias a su labor? ¿O es más democrática por ser uno de los países que ha garantizado a un número significativo de su población la formación como profesional sanitario y ha otorgado el acceso universal a la salud de forma integral, conjuntamente, con la prestación de servicios médicos al mundo? La dicotomía propuesta por Farber entre el Estado progresista cubano por un lado y, por otro, el Estado autoritario cubano, nos coloca ante escenarios que no pueden ser comparables en la forma que han sido planteados, menos se dirimen con la facilidad con la que el autor lo hace. Es incompleto y tampoco es justo hacerlo en abstracto, sin considerar en qué situación se encuentra el mundo con respecto a los avances progresistas y a los autoritarismos y que configuran las bases de sus relaciones.

La condición progresista o autoritaria en el Estado cubano están ineludiblemente asociadas. Es decir, no es una u otra, sino que, en las condiciones de origen y desarrollo del socialismo cubano, una ha tenido que ser para que la otra haya podido subsistir. Las formas y deformidades de la experiencia cubana son interdependientes entre sí, y lo son igualmente en su relación con el exterior. Así, el deterioro del proyecto socialista y humano cubano está marcado por la impronta del asedio, de su aislamiento como proyecto político y va vinculado a la maduración de las relaciones de clase en el capitalismo global, que se expresan políticamente como un socialismo que no termina de repuntar, pero tampoco de desplomarse. El incremento de la degradación de los valores sociales en Cuba, que fracciones de sus ciudadanos denuncian con frecuencia, no son ajenas ni exteriores a la descomposición social de nuestros países latinoamericanos sometidos al patrón exportador de especialización productiva y a la política económica y social neoliberal. Indudablemente, Cuba no lo hace sobre la misma estructura y superestructura, por tanto, la descomposición no adquiere la misma dimensión cuantitativa ni cualitativa.

Sin embargo, alejándonos de la parcelación de ideas propuesta, podemos responder añadiendo otras interrogantes, ¿cuál es el proyecto que ha mostrado estar mejor preparado para ofrecer soluciones a asuntos relacionados a la sostenibilidad de la vida? ¿Qué país se prepara hacia el futuro, subsistiendo y demostrando su legitimidad, sirviendo como modelo desarmable para las transformaciones que requiere el sistema capitalista y que, una vez en ejecución, estas transformaciones volverán sobre Cuba para apuntalar los cambios ya impostergables? ¿No es la resistencia cubana un modelo en ciernes que funge como la experiencia que le muestra el camino de regreso a lo esencial al sistema-mundo? Hagamos que sean éstos los debates post-pandemia.

 

 

Notas:

[1] Licenciada en Economía por la Universidad de Sonora, Maestra en Economía con especialidad en el campo de Economía política por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), de la cual me titulé con una tesis que abordó la política de salud en Cuba durante el período de 1980-2010. Actualmente, estudiante de doctorado en el Programa de Estudios Latinoamericanos de la UNAM y realizo un trabajo doctoral que aborda la política de salud en México y Brasil, analizando particularmente los cambios y oportunidades estatales en el sector salud brasileño durante el período progresista.

[2] Nota: A partir de aquí, todos los datos sobre contagiados y decesos por coronavirus son extraídos de Coronavirus Resource Center, Johns Hopkins University.

 

 

Referencias bibliográficas

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Cómo citar este artículo:

VÁZQUEZ PERALTA, Zaida M., (2022) “Cuba en el combate mundial al virus: una perspectiva en clave mercantil”, Pacarina del Sur [En línea], año 13, núm. 48, enero-junio, 2022. ISSN: 2007-2309.

Consultado el Miércoles, 5 de Octubre de 2022.

Disponible en Internet: www.pacarinadelsur.com/index.php?option=com_content&view=article&id=2035&catid=14

Edición 48

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